Controvérsias da terapia de reposição hormonal

Foi uma grande notícia em 2002, quando os pesquisadores suspenderam um grande estudo do governo sobre uma terapia hormonal usada por milhões de mulheres mais velhas. Os pesquisadores interromperam o estudo, um de uma série de ensaios clínicos sob a Iniciativa de Saúde da Mulher (WHI), depois que descobriram que o uso prolongado de estrogênio e progestina aumentava o risco de doenças cardíacas, derrame, coágulos sanguíneos e câncer de mama invasivo.

Os riscos cardiovasculares e de câncer do estrogênio mais progestina superam quaisquer benefícios - e um aumento de 26% no risco de câncer de mama era um preço muito alto a pagar, mesmo se houvesse um benefício para o coração, disse Claude Lenfant, MD, diretor do National Heart , Lung, and Blood Institute, a agência que interrompeu o estudo.

No ano seguinte, o Journal of the American Medical Association (JAMA) relatou mais más notícias para as mulheres recebendo TRH. A revista publicou um estudo de mulheres que tomaram uma combinação de estrogênio e progesterona, uma forma sintética de progesterona, e mostraram que corriam o risco de contrair uma forma mais agressiva de câncer de mama do que as mulheres que não receberam TRH.

Não só as mulheres eram mais propensas a desenvolver câncer de mama se tomassem os hormônios, escreveram os pesquisadores, mas seus tumores tendiam a ser maiores e mais avançados do que os cânceres de mama que se desenvolveram em mulheres que tomaram placebo. As mulheres em terapia hormonal combinada também eram mais propensas a ter mamografias anormais - mesmo no primeiro ano de tratamento - do que as mulheres que tomavam placebo, de acordo com o mesmo estudo.

Foi uma série de grandes contratempos em menos de um ano para a combinação HRT. Outros estudos logo descobriram que a TRH também aumentava o risco de Alzheimer, demência e asma. E em 2010, uma pesquisa descobriu que a TRH combinada de estrogênio-progestina aumentou o risco de formas mais graves de câncer de mama e aumentou as chances de uma mulher morrer da doença ou de outras causas.

Embora tenha havido alguns relatos de que as mulheres em HRT desenvolveram cânceres menos agressivos, os pesquisadores descobriram que isso estava longe de ser o caso. Pelo contrário, as mulheres que tomaram a TRH combinada foram 25 por cento mais propensas a ter um câncer de mama invasivo do que as mulheres no grupo placebo, 78 por cento mais propensas a ter câncer que se espalhou para os linfonodos e eram quase duas vezes mais propensas que as do grupo placebo. grupo placebo para morrer de câncer de mama (e 57 por cento mais probabilidade de morrer de outras causas).

No entanto, algumas pesquisas desde aquela época sugerem que o momento da TRH é importante e que o uso da TRH deve ser decidido caso a caso. 

O que exatamente é a terapia de reposição hormonal?

À medida que você se aproxima da menopausa, seus níveis de estrogênio e progesterona (os hormônios que fazem você ovular e menstruar a cada mês) começam a diminuir, muitas vezes desencadeando uma série de sintomas que podem variar de irritantes a incapacitantes. Substituir o estrogênio perdido por suplementos hormonais pode aliviar esses problemas, que podem incluir ondas de calor, depressão, alterações de humor, secura vaginal, distúrbios do sono e pensamento nublado.

A terapia de reposição hormonal é segura?

Algumas mulheres podem fazer terapia de reposição hormonal para tratar ondas de calor e outros sintomas da menopausa a curto prazo, sem quaisquer efeitos nocivos. No entanto, alguns médicos acreditam que os riscos são graves o suficiente para superar os benefícios da terapia para muitas mulheres. Após cinco anos tomando uma combinação de estrogênio e progesterona sintética, descobriu-se que as mulheres da clínica nacional da WHI apresentavam um risco tão alto de doenças potencialmente fatais que sua parte do estudo foi interrompida três anos no início de 2002. "Concluímos que estrogênio mais progestina não previne doenças cardíacas e não é benéfico em geral", escreveram os pesquisadores.

Em 2015, um estudo da Universidade de Oxford e publicado na revista Cochrane Library descobriu que, se as mulheres iniciarem a TRH mais de 10 anos após a menopausa, o risco de acidente vascular cerebral aumentou ligeiramente e o risco de coágulos sanguíneos também aumentou. Se as mulheres começassem a terapia dentro de 10 anos após a menopausa, no entanto, o risco de acidente vascular cerebral desaparecia e havia uma pequena proteção contra doenças cardíacas. No entanto, eles ainda tinham um risco aumentado de coágulos sanguíneos.


Estudos subsequentes, no entanto, foram menos alarmantes. Um estudo publicado no Journal of the American Medical Association em 2017 que acompanhou mulheres por 18 anos não encontrou diferença nas taxas de mortalidade por todas as causas entre aqueles que tomaram TRH e o grupo placebo.

O uso de TRH é uma decisão entre uma mulher e seu médico e deve ser feito caso a caso, de acordo com os autores do estudo Cochrane. Muitos especialistas aconselham que a TRH, se prescrita, deve ser usada pelo menor tempo terapêutico possível devido aos riscos de câncer, derrame e outros riscos significativos.

Que tal tomar uma pílula de reposição hormonal que contém apenas estrogênio?

O estrogênio tomado sem progesterona pode causar câncer uterino. Portanto, há alguns anos os médicos recomendam que as únicas mulheres que devem tomar estrogênio sem progesterona de forma contínua são as mulheres que fizeram uma histerectomia. Para mulheres sem histerectomia, a única terapia de reposição hormonal recomendada é a combinação de estrogênio e progestina, que não aumenta o risco de câncer uterino.

Mas um estudo publicado no Journal of the American Medical Association liga o uso de estrogênio sozinho como terapia de reposição hormonal a um possível aumento no risco de câncer de ovário. Os pesquisadores estudaram registros médicos datados de 1973 de 44.421 mulheres em TRE e descobriram que elas tinham pelo menos um risco 60% maior de câncer de ovário do que mulheres que nunca haviam feito terapia de reposição hormonal. Em vista dessas últimas notícias, alguns médicos estão reavaliando a segurança da terapia de reposição de estrogênio para todos, exceto mulheres que fizeram histerectomia e que tiveram ambos os ovários removidos.

Por que o estudo da Women's Health Initiative é tão importante?

É o maior e mais definitivo estudo até hoje sobre terapia de reposição hormonal. Em um estudo com mais de 16.000 mulheres, patrocinado pelo National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), o grupo de teste recebeu uma pílula contendo uma combinação de estrogênio e progesterona. Um grupo de controle recebeu um placebo, ou pílula fictícia.

Em 2002, em comparação com as mulheres que tomaram placebos, a taxa de doença cardíaca coronária entre as mulheres do grupo de teste foi 29% maior. O mesmo grupo teve um aumento de 41% na taxa de derrames, duas vezes o número de coágulos sanguíneos e um aumento de 26% nas taxas de câncer de mama invasivo. A taxa de doença cardiovascular aumentou em 22%.

Isso não é tudo. Em um sub-estudo de 4.500 mulheres com 65 anos ou mais no WHI, descobriu-se que aquelas em regime de TRH tinham duas vezes mais chances de desenvolver a doença de Alzheimer ou outra forma de demência dentro de cinco anos em comparação com as mulheres que tomaram placebo. Esta parte do estudo, relatada no JAMA, também descobriu que a terapia com estrogênio/progesterona foi ineficaz na prevenção do comprometimento cognitivo leve, um escurecimento da função cognitiva que é menos grave do que a demência e que às vezes ocorre à medida que envelhecemos.

A TRH foi frequentemente prescrita para o tratamento da incontinência urinária. Uma análise dos investigadores do WHI descobriu que a TRH causou ou piorou a incontinência urinária nos participantes do estudo. Os pesquisadores descobriram que as mulheres que tomavam estrogênio combinado com progesterona tinham um risco 39% maior de incontinência urinária do que as participantes que tomavam placebo. As mulheres que tomaram apenas estrogênio tiveram um risco 52% maior do que as mulheres que não tomaram o hormônio, de acordo com o estudo JAMA.

O estudo WHI encontrou alguns benefícios do regime de TRH, incluindo uma redução de 37% na taxa de câncer colorretal, um terço a menos de fraturas de quadril e uma redução de 24% no total de fraturas. Os autores de um artigo sobre os resultados do estudo, publicado no JAMA, enfatizam que, embora a porcentagem de risco fosse alta em comparação com as mulheres que não tomavam hormônios, o número real de mulheres que contraíam essas doenças era pequeno.

Isso significa que, em cada 10.000 mulheres que tomam TRH, mais sete teriam eventos de doença cardíaca coronária, oito mais teriam câncer de mama, oito mais teriam derrames e mais oito teriam coágulos sanguíneos. E mais 22 mulheres com mais de 65 anos desenvolveriam a doença de Alzheimer ou outra forma de demência.

No lado positivo, seis mulheres a menos teriam câncer colorretal e cinco mulheres a menos teriam fraturas de quadril. Mas a diferença entre as mulheres que tomaram TRH e aquelas que tomaram placebo foi alarmante o suficiente para interromper em cinco anos uma parte do estudo que deveria durar mais de oito anos.

"A boa notícia é que depois que as mulheres param de tomar a terapia hormonal combinada, seu risco de doença cardíaca parece diminuir", disse Elizabeth G. Nabel, MD, diretora do NHLBI. "O relatório de hoje confirma a conclusão primária do estudo de que a terapia hormonal combinada não deve ser usada para prevenir doenças em mulheres saudáveis ​​na pós-menopausa".

Se estou em terapia de TRH agora, o que devo fazer?

Uma vez que as mulheres no ensaio clínico WHI que tomaram uma pílula combinada de estrogênio-progesterona foram solicitadas a parar de tomá-la, é importante discutir isso com seu médico. Se você estiver tomando a pílula hormonal combinada para o tratamento a longo prazo de doenças crônicas, como a osteoporose, pesquisadores federais pediram que você e seu médico discutam a possibilidade de interromper a terapia ou reduzi-la gradualmente. Para mulheres na pós-menopausa com osteoporose, por exemplo, há vários tratamentos que se mostraram mais eficazes do que a terapia de reposição hormonal. Pergunte ao seu médico sobre tomar esses medicamentos em vez de pílulas de reposição hormonal.

Para mulheres com sintomas moderados a graves ou incapacitantes da menopausa, tomar hormônios para uso a curto prazo pode fazer sentido. Ainda assim, mesmo nesses casos, as mulheres devem tomar a dose mínima para aliviar seus sintomas e considerar a redução gradual de seus medicamentos ao longo do tempo.

Se eu decidir tomar HRT para uso a curto prazo para controlar minhas ondas de calor, o que devo fazer?

Consulte o seu médico para um exame completo e discuta se o tratamento é adequado para você. Se você decidir seguir em frente, precisará de uma receita – seja para o estrogênio sozinho, na forma de pílula, adesivo ou creme, ou para o regime de pílulas que contém os dois hormônios. O adesivo é colocado no abdômen ou na coxa e precisa ser trocado a cada uma ou duas semanas. Creme de estrogênio pode ser esfregado em sua vagina para diminuir a secura vaginal.

Como mencionado, os médicos optam por prescrever progestina junto com estrogênio porque o estrogênio tomado sozinho pode aumentar o risco de câncer uterino, a menos que você tenha feito uma histerectomia. A progestina impede que as células uterinas se dividam e faz com que o útero perca seu revestimento a cada mês. No entanto, as novas descobertas do governo sobre a terapia combinada podem influenciar você e a decisão do seu médico. Se você usar TRH, precisará fazer um check-up anual, incluindo uma verificação de pressão arterial, exames de mama e pélvicos e um teste de Papanicolau.

Você pode notar sensibilidade mamária, dores de cabeça, inchaço e alterações de humor enquanto estiver em terapia de reposição hormonal, especialmente se estiver tomando progesterona. Você também pode descobrir que começa a menstruar novamente ou sangrar irregularmente. Seu médico pode ajudá-lo a experimentar as dosagens para identificar aquelas que aliviam seus sintomas sem adicionar muitos novos, embora as quantidades possam precisar ser ajustadas ao longo do tempo, à medida que seus próprios níveis hormonais diminuem.

Fazer TRH pode ser desaconselhável se você tiver um histórico pessoal ou familiar de câncer de mama ou se já teve câncer uterino, doença hepática, coágulo sanguíneo, doença cardíaca, pressão alta, ataque cardíaco ou derrame. Também pode não ser uma boa escolha se você tiver miomas uterinos, pois o estrogênio pode fazê-los crescer e, assim, causar dor e sangramento.

Quanto tempo devo ficar na terapia?

Discuta essa preocupação com seu médico, que pode ajudá-lo a avaliar os riscos. O estudo da Women's Health Initiative não avaliou o uso de TRH a curto prazo, mas, como observado, os pesquisadores relataram um aumento de doenças cardíacas, câncer de mama invasivo e coágulos sanguíneos associados ao uso a longo prazo. Em seu editorial do JAMA, de fato, a médica de Harvard Suzanne Fletcher pediu aos médicos que parassem de prescrever a pílula combinada de estrogênio/progestina para uso a longo prazo. O estudo da WHI, ela escreveu, "demonstra que os riscos da droga aumentam com o tempo".

Quais são as minhas alternativas à HRT?

Muitos sintomas incômodos associados à menopausa, incluindo ondas de calor e mudanças de humor, geralmente melhoram por conta própria. Uma das melhores coisas que as mulheres podem fazer, de acordo com o National Cancer Institute (NCI), é adotar um estilo de vida saudável – incluindo não fumar, fazer exercícios regulares e ter uma dieta boa e nutritiva. Isso ajudará a diminuir o risco de perda óssea, que aumenta à medida que você envelhece. Você também pode querer tomar suplementos de cálcio e vitamina D.

Se você está em risco de doença cardíaca ou osteoporose, e as mudanças no estilo de vida parecem não estar funcionando, existem muitos medicamentos prescritos disponíveis para ajudar a evitar essas condições. E há uma variedade de terapias não hormonais para tratar problemas de bexiga e secura vaginal associada à menopausa.

Infelizmente, existem poucos tratamentos alternativos eficazes para os sintomas da menopausa que são graves. Mas muitas mulheres buscam alívio de ondas de calor, mudanças de humor e outros sintomas irritantes da menopausa através da ioga, vestindo camadas de roupas de algodão folgadas e exercícios de relaxamento. Eles também podem tentar remédios alternativos, como alimentos que contêm estrogênios vegetais (incluindo produtos de soja e cereais integrais), ervas como cohosh preto e complexos de vitamina E e B, de acordo com o NCI. A segurança e a eficácia desses remédios ainda estão sendo estudadas, portanto, discuta sua decisão com seu médico.

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Autora: Sarah Henry