Por que tantas pessoas com doenças fatais não se tratam?

Por Chris Woolston

Quando o Dr. Paul Farmer chegou ao Haiti na década de 1980, ele era um jovem médico confiante determinado a levar a assistência médica moderna a uma população carente.
Um de seus desafios é encontrar uma maneira de levar os pacientes com tuberculose a tomar o remédio. Muitos não estavam e estavam morrendo por causa disso. Parte da questão: a maioria dos haitianos acreditava que a doença era um produto da feitiçaria, e muitos consideraram que o uso de remédios era fútil.

Pelo menos foi assim que os especialistas ocidentais explicaram isso. Mas, como o autor Tracy Kidder conta em seu recente livro, "Mountains Beyond Mountains", o médico norte-americano fez uma experiência inovadora para testar essa teoria.
Farmer deu a metade de seus pacientes de tuberculose tratamento médico gratuito e uma pequena quantia para pagar a comida e o transporte para a clínica.
A outra metade recebeu apenas tratamento gratuito. No final do experimento, todos no grupo que recebia o pagamento de alimentos e transporte haviam se recuperado totalmente da doença, enquanto no outro grupo, apenas 48% estavam totalmente curados.

E houve mais surpresas: Farmer entrevistou um dos pacientes haitianos que seguiram o regime e se curaram completamente da doença. Ele ficou surpreso ao saber que ela ainda acreditava que sua tuberculose tinha sido o produto da feitiçaria. Quando ele perguntou por que ela tomava o remédio fielmente de qualquer maneira, ela respondeu, divertida, com uma pergunta própria: "Querida, você é incapaz de complexidade?" O que ficou claro para Farmer, e o que está se tornando cada vez mais claro em todo o mundo: a simples diretriz, "tome seu remédio", é muito mais complexa do que parece.

"Fraca adesão a um problema mundial"
As empresas farmacêuticas gastam bilhões desenvolvendo novas drogas e vacinas, mas nenhuma pílula jamais resolverá um dos maiores problemas de saúde do mundo: pessoas em todos os países estão sofrendo de doenças mortais porque não podem ou não tomam remédios que já existem.

Medicamentos eficazes foram desenvolvidos para muitas doenças generalizadas, incluindo diabetes, doenças cardíacas, vários tipos de câncer e HIV / AIDS. Mas de pacientes com tuberculose na Europa Oriental a pessoas com colesterol alto em Beverly Hills, é provável que deixem seus frascos de remédios recolherem poeira.
De acordo com um relatório da Organização Mundial da Saúde sobre a crise global de adesão, apenas cerca de 50% dos pacientes com doenças crônicas nos países industrializados, como os Estados Unidos, realmente tomam seus remédios conforme as instruções. E essa porcentagem é muito menor nos países em desenvolvimento.

Demasiadas vezes, essas oportunidades perdidas são fatais. Especialistas estimam que 125 mil americanos morrem a cada ano porque não tomaram o remédio como indicado. Nos países em desenvolvimento, o problema é ainda pior. Conforme relatado pela OMS, menos de três em cada 10 pacientes nas ilhas Seychelles e no país africano da Gâmbia tomam seus remédios para pressão alta.

"A baixa adesão ao tratamento de doenças crônicas é um problema mundial", relata a OMS, acrescentando que a porcentagem de pacientes que tomam remédios conforme as instruções é "alarmantemente baixa".

Mesmo se os pacientes que não seguem o regime de tratamento sobrevivem, eles correm maior risco de recaídas graves, resistência a antibióticos e abstinência de drogas, entre outros problemas, de acordo com o relatório da OMS.
Ajudar as pessoas a tomar o remédio seria um avanço maior do que qualquer novo medicamento ou tratamento que venha a ser implantado, diz Lars Osterberg, médico de Palo Alto que trabalha para Assuntos de Veteranos e escreveu sobre problemas de adesão ao New England Journal of Medicine. "Temos todas essas drogas poderosas", diz ele, "mas se os pacientes não estão tomando, elas não estão fazendo nada de bom".

Segundo Osterberg, até mesmo a ameaça de uma doença fatal parece não encorajar os pacientes a tomar o remédio como prescrito. Ele observa que os sobreviventes de câncer de mama não fazem um trabalho especialmente bom de tomar tamoxifeno, uma droga que pode reduzir o risco de recaída pela metade. "Isso é uma redução de 50 por cento no câncer, e eles não se aproveitam disso", diz ele. "Isso só me afasta." O relatório da OMS observa outro exemplo: até 50% das pessoas com pressão alta param completamente de tomar o remédio dentro de um ano, embora as drogas possam reduzir drasticamente o risco de um ataque cardíaco.

Paciente rico, paciente pobre
Obstáculos enormes, incluindo pobreza, analfabetismo, desastres naturais, guerra e condições de vida instáveis ​​estão entre milhões de pacientes e seus tratamentos.

Osterberg admitiu recentemente um homem no hospital VA que sofria de diabetes descontrolado. O homem tinha uma receita de insulina, um remédio para diabetes potencialmente salvador de vidas. A insulina expira depois de várias semanas, se não estiver refrigerada, e esse paciente em particular não possui uma geladeira. "Ele estava sem casa, ele não tinha como manter a insulina fria, então ele estava com medo de tomar," diz Osterberg.

A pobreza, para surpresa de ninguém, é uma barreira mundial para tratamentos médicos. O problema é especialmente grave em países em desenvolvimento onde, de acordo com a OMS, um terço das pessoas não tem condições de pagar remédios.

O trabalhador médio em Camarões teria que trabalhar 50 dias para pagar 30 dias de remédios para úlcera, assumindo que ele não gastasse seu salário em outras coisas, como comida ou abrigo, de acordo com uma pesquisa. Outro estudo descobriu que as pessoas na África estavam pagando mais pela droga lamivudina do HIV do que as pessoas nos países industrializados, embora os trabalhadores africanos ganhem 50 vezes menos.

Mesmo se os pacientes pobres puderem pagar doses regulares de remédios, eles podem viver muito longe da clínica ou farmácia mais próxima para obter as prescrições preenchidas. Alguns aldeões no Tibete, por exemplo, têm que caminhar até 25 milhas para cuidados básicos de saúde.

Bairros de baixa renda nas áreas rurais ou suburbanas dos Estados Unidos podem enfrentar barreiras similares. Um estudo realizado por uma coalizão de trânsito e uso da terra na área da baía de São Francisco descobriu que as famílias em um bairro de baixa renda no subúrbio de Concord, Califórnia, não podiam chegar a um hospital ou clínica sem carro. Não havia transporte público para os hospitais, e 99% dos moradores não tinham acesso de transporte a uma clínica de saúde.

O relatório da OMS observa - mais uma vez, não surpreendentemente - que viver em uma zona de guerra tem uma influência ruim na adesão ao cuidado. No Iraque, por exemplo, a rede de clínicas e hospitais do país está em frangalhos, e o Departamento de Defesa dos EUA relata que pouco mais da metade das 138 clínicas primárias que os EUA prometeram reconstruir devem abrir. De acordo com o British Medical Journal, mais da metade dos estimados 15.000 civis iraquianos que morreram no primeiro semestre de 2006 poderiam ter sido salvos com assistência médica adequada, mas os médicos não têm pessoal experiente, bem como equipamentos médicos, suprimentos e medicamentos, para tratá-los.

Um desastre natural, como um terremoto, enchente ou furacão, também pode ter efeitos devastadores. Depois que o furacão Katrina atingiu a Costa do Golfo em 2005, a Associated Press estimou que 8.000 pessoas com HIV e AIDS foram separadas de seus remédios quando fugiram de suas casas, assim como muitas pessoas com doenças cardíacas, diabetes e outras doenças graves. Múltiplas organizações trabalharam freneticamente para conseguir novas receitas, água e comida, mas muitos morreram antes que a ajuda ou assistência médica chegasse até eles.

A adesão também a cargo do médico
Mas não é preciso uma crise para causar problemas com o tratamento. As pessoas em todos os lugares têm dificuldade em entender as orientações dos médicos e nem todas são pobres ou ignorantes.
Como um relatório recente do American College of Physicians e do Institute of Medicine deixou claro, quase metade de todos os americanos tem dificuldade em entender a informação médica. Os médicos muitas vezes dificultam as coisas usando "fala médica", e os rótulos de prescrição nem sempre esclarecem a confusão. Os rótulos geralmente são escritos em um nível de 10ª série (em tipo minúsculo, para inicializar), colocando as informações importantes além do alcance de muitas pessoas. Conforme observado no relatório da Organização Mundial da Saúde, "os pacientes precisam ser apoiados, não responsabilizados. Apesar das evidências em contrário, continua havendo uma tendência de se concentrar nos fatores relacionados ao paciente como a causa de problemas com a adesão". Em "Mountains Beyond Mountains", Farmer explica: "Se o paciente não melhorar, a culpa é sua. Conserte."

Na melhor das hipóteses, os pacientes têm muito dinheiro para comprar remédios, ter acesso fácil a um médico ou a uma farmácia e entender as instruções de seus médicos ao pé da letra. Mas mesmo assim, ainda há uma boa chance de eles não tomarem os medicamentos que poderiam salvar suas vidas. Como Osterberg observou em uma revisão no New England Journal of Medicine, os pacientes têm muitas razões pessoais para poupar na medicina. Alguns podem ser esquecidos ou desorganizados, enquanto outros não levam o tratamento a sério. Alguns pacientes simplesmente não se sentem motivados para melhorar, uma atitude especialmente comum entre aqueles com depressão. Outros podem ter uma aversão filosófica a tomar drogas, optando por remédios alternativos - ou sem substâncias de qualquer tipo. Outros ainda podem achar que os efeitos colaterais de um determinado medicamento são intoleráveis, mas não se sentem confortáveis ​​em admitir isso ao médico.

Igualmente preocupante, muitas redes de cuidados de saúde tornam difícil para os médicos ajudar pacientes com adesão. Consultas breves que deixam os médicos pouco tempo para visitar com os pacientes, falta de reembolso médico para aconselhamento e educação do paciente, médicos rotativos da atenção primária e má coordenação dos cuidados são barreiras à adesão, de acordo com o relatório da OMS.

Conseguindo ajuda
Organizações de apoio e agências governamentais estão tomando pequenos passos para melhorar o acesso mundial aos cuidados de saúde. O Banco Mundial - em cooperação com a Fundação Clinton, o UNICEF e o Fundo Global - trabalhou para reduzir o preço dos medicamentos para o HIV na África e no Caribe. A OMS também recomenda o envolvimento da família e da comunidade no cuidado do paciente, adequando a adesão a pacientes individuais, envolvendo profissionais de diferentes disciplinas e treinando profissionais de saúde de forma a ajudar os pacientes a manter o tratamento.

Enquanto isso, em algumas regiões, a lacuna entre pacientes e atendimento médico de qualidade começou a diminuir. Clínicas em lugares remotos, como as terras altas do Camboja, estão começando a usar a "telemedicina" para conectar pacientes com especialistas em grandes hospitais, enquanto clínicas móveis trazem médicos e remédios para comunidades remotas na Califórnia e em outros estados.

Não importa onde eles vivam, os pacientes precisam encontrar maneiras de manter seus tratamentos, diz Brian Haynes, PhD, MD, um especialista em diabetes em Hamilton, Ontário. Algo tão simples quanto um organizador de comprimidos pode ajudar as pessoas a rastrear seus remédios, diz ele. Fazer as perguntas certas durante uma consulta médica pode ajudar a esclarecer a confusão, e os médicos muitas vezes podem prescrever outros medicamentos se um paciente estiver convencido de que não pode tolerar os efeitos colaterais de uma determinada droga. O apoio da família ou, quando necessário, o tratamento da depressão pode ajudar os pacientes a encontrar energia e motivação para seguir os pedidos dos médicos, diz ele.

Sem dúvida, muitos pacientes precisam de ajuda externa para tornar seu plano de tratamento uma realidade. Em "Mountains Beyond Mountains", Farmer persegue um paciente de tuberculose em um campo de cana, implorando para que ele saia e mantenha sua consulta. Embora isso possa ser um exemplo dramático - e quase impossível de prever no mundo desenvolvido - o relatório da OMS insiste que os esforços de comunicação contínuos para manter os pacientes envolvidos em seus cuidados de saúde, como ligações telefônicas de provedores, "podem ser os mais simples e estratégia mais rentável para melhorar a adesão ".

É claro que é preciso um esforço de equipe dedicado de médicos, conselheiros e pacientes para obter o máximo dos tratamentos, mas o esforço certamente vale a pena. Os pacientes ficam mais saudáveis ​​e todo o sistema de saúde economiza dinheiro. Segundo a OMS, os programas de educação que ajudam os pacientes a tomar seus remédios e administrar suas doenças podem levar a alguns benefícios financeiros, bem como à economia de custos indiretos de poder ganhar a vida em vez de drenar uma conta bancária para cuidados médicos intensivos. Mais importante, esses esforços educacionais também podem salvar vidas. Os medicamentos mais eficazes do mundo são os que realmente se acostumam.


Referências
Entrevista com Lars Osterberg, MD, um médico de Palo Alto que trabalha para Assuntos de Veteranos

Entrevista com Brian Haynes, MD, PhD, especialista em diabetes em Hamilton, Ontário

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